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药物疗正在改写ICAS的疗逻辑

整理：易艾蓝

永恒以来，颅内动脉粥样硬化狭小（ICAS）的临床科罚死守\"事件驱动\"模式——患者出现卒中或后脱手强化扰乱，这种被迫冒昧的战略意味着疗通常滞后于病理程度。此时，个关节问题由此清晰：在缺事件发生之前，能否主动扰乱并逆转斑块本人？

在2026年6月26日召开的卒中学会十二届学术年会暨天坛脑管病会议（CSA&TISC 2026）上，北京协和病院徐蔚海老师以\"颅内动脉粥样硬化的逆转\"为题作题评释，系统呈现了ICAS药物疗的新进展。从强化他汀到PCSK9防止剂，从斑块逆转的影像学证据到管重构模式的发现，慢慢修起了颅内斑块不仅可被踏实、可被逆转的临床命题，为ICAS的疗战略从\"被迫冒昧事件\"向\"主动科罚斑块\"的升沉提供了凭据扶直。

疗理念之变：从被迫冒昧缺到主动科罚斑块

2025年《柳叶刀》委员会评释建议，动脉粥样硬化是个归隐进展、沉静积存的病理过程，其临床效力，如心肌梗死、卒中等通常在斑块负荷已达绝顶程度时才倏得显现，此时扰乱已法逆转已造成的组织损害。因此，应将扰乱窗口前移至斑块造成之后、缺事件出现之前，将临床要点置于早期亚临床动脉粥样硬化的预、检测与科罚。

徐蔚海老师强调，这理念升沉对现行体检体系建议了新的条目：筛查不应停步于识神话统心管危急身分，而应拓展至亚临床动脉粥样硬化的告成检测，在就诊者尚未出现临床症状时即脱手扰乱（图1）。

图1：2025年柳叶刀委员会敕令从\"缺\"转向\"动脉粥样硬化\"

而在疗战略层面，徐蔚海老师追念了ICAS介入疗的循证历程。从WINGSPAN到SAMMPRIS、VISSIT，再到CASSISS，多个立地对照熟谙致标明：管内疗联强化药物在预卒中面不于单纯强化药物疗。即便CASSISS-FU研究将随访延长至平均7.4年，支架联药物疗的永恒获益仍未能对消围手术期风险（图2）。

图2：药物疗已经ICAS二预选，CASSISS-FU延长随访证据支架永恒获益

既然介入未能越药物，那么强化药物疗本人能否已矣斑块的逆转？围绕这中枢问题，徐蔚海老师系统梳理了从强化他汀到PCSK9防止剂的凭据链条。

药物火器之变：从强化他汀到PCSK9防止剂佛山塑料管材生产线，斑块逆转的凭据链条

强化他汀是逆转颅内斑块的步。2019年，韩国STAMINA-MRI研究（77例，6个月）次证据：在症状ICAS患者中，强化他汀疗可显赫逆转颅内动脉斑块并缩小狭小程度，且逆转果与胆固醇（LDL-C）降幅及疗技能呈正关连——降得越多、技能越长，斑块回缩越显着（图3）。同庚，王人医科大学宣武病院基于经颅多普勒声的前瞻部队研究（71例，2年）高慢，强化他汀疗后LDL-C达标者（≤1.8mmol/L）2年颅内动脉狭小逆转率显赫于未达标组（34.7 vs 6.3，P=0.017）（图4）。

图3：2019年STAMINA-MRI研究——强化他汀6个月可逆转症状颅内动脉斑块

图4：2019年王人医科大学宣武病院研究——LDL-C达标者（≤1.8mmol/L）2年狭小逆转率34.7 vs 未达标组6.3

PCSK9防止剂是起快、降脂作用强的新代降脂药物，且安全高超。徐蔚海老师详备先容了PCSK9防止剂的作用机制与临床势：以依洛尤单抗为代表的PCSK9防止剂通过靶向轮回中的PCSK9卵白、减少LDL受体降解已矣降脂，具有起快（24~72小时内脂显赫下落）、降脂强（在他汀基础上跳跃缩小LDL-C达59）、果稳、安全高超的特色。徐蔚海老师迥殊指出，从临床引申不雅察来看，PCSK9防止剂安全高超，除个别患者出现局部微细红肿外，未见严重不良反应。此外，PCSK9防止剂还可显赫缩小脂卵白(a)水平并推崇抗作用（图5）。

图5：PCSK9防止剂的作用机制与临床势

从冠状动脉到颈动脉再到颅内管，PCSK9防止剂逆转斑块的凭据层层递进。在冠状动脉域，2016年GLAGOV研究（968例，76周）和2022年PACMAN-AMI研究（300例，52周）先后证据PCSK9防止剂联他汀可显赫逆转冠状动脉斑块、减少脂质中枢、增厚纤维帽（图6）。在颈动脉域，2025年SLICE-CEA CardioLink-8研究（63例立地化，24周）高慢，依洛尤单抗联他汀可显赫削弱症状重度颈动脉狭小患者的富含脂质坏死中枢体积（图7）。

图6：GLAGOV（2016）与PACMAN-AMI（2022）——PCSK9防止剂逆转冠脉斑块的RCT凭据

图7：2025年SLICE-CEA CardioLink-8——依洛尤单抗联他汀削弱颈动脉LRNC体积

徐蔚海老师指出，跟着PCSK9防止剂的临床期骗，药物疗的疗已大幅提高，既往介入与药物对比研究的论断是否仍适用于刻下疗方法，值得再行注释。

北京协和病院关节数据：PCSK9防止剂使颅内管斑块逆转率翻倍

在PCSK9防止剂逆动掸脉粥样硬化斑块的凭据链中，颅内段是为薄弱的环。不同于冠状动脉和颈动脉可通过管内声或光学关连断层扫描获得精度影像，颅内管评估只可依赖鉴别磁共振，且需要辐射科的度配，研究开展难度较大。

在这布景下，徐蔚海老师团队基于前瞻诞生的鉴别磁共振成像数据库，开展了追念分析（图8），纳入畅达行两次HR-MRI查验且阻隔不少于6个月的ICAS（狭小≥50）患者，根据是否联依洛尤单抗分为联组（50例）和单用他汀组（129例）。联组随访阻隔短（7.7 vs 12.4个月，P<0.001）、症状患者比例（92.0 vs 62.8，P<0.001），基线其他特征均平衡。主要结局界说为斑块反应：从基线到随访粥样硬化斑块逆转>5佛山塑料管材生产线，塑料挤出机次要结局为从基线到随访，斑块负荷和狭小程度百分比（图9）。

图8：北京协和病院研究筹谋——HR-MRI数据库追念分析

图9：HR-MRI评估及结局成见界说

领域高慢，联组斑块反应率达68.0，而单用他汀组仅为34.1（P<0.001），即联疗使斑块逆转率翻倍（图10）。

图10：研究领域

此外，多身分归来分析证据，依洛尤单抗联疗与斑块反应立关连（OR 6.67，95CI 2.80~16.91），敏锐分析及不同他汀强度亚组分析领域致（图11）。跳跃分析标明，联组疗时长虽短仍显赫获益，教导短期联即可有；症状患者趋势强，教导危群体潜在获益大。

图11：多身分归来——依洛尤单抗联疗与斑块反应立关连

管重构的异质：斑块削弱不就是临床获益

在PCSK9防止剂联疗取得显赫疗的同期，徐蔚海老师团队在分析患者个体各别时不雅察到，部分患者尽管斑块负荷显赫缩小，临床预后却并未同步。这矛盾教导，斑块逆转与临床获益之间可能并非简便的线关系，促使团队跳跃探索影响预后的潜在身分。

为此，团队开展了项多中心前瞻部队研究（SIPS-ICAS），纳入137例摄取强化降脂疗的症状ICAS患者，通过基线及随访（>6个月）两次HR-MRI查验，评估管外径面积变化（延伸：>10↑；皱缩：>10↓；不变：≤10），主要至极为同侧缺卒中（图12）。

图12：SIPS-ICAS研究筹谋

研究发现，强化降脂疗后管外径面积变化呈现三种模式——延伸50例（37）、皱缩40例（29）、变化47例（34）。三组斑块负荷均显赫缩小（均P≤0.02），但临床结局迥然相异（图13）：管皱缩组风险显赫增（改良HR=4.21，95CI 1.14~15.58，P=0.031），延伸组风险低，变化组居中（图13）。王老五骗子分及多身分Cox归来分析均高慢，管外径面积削弱与同侧卒中显赫关连。

图13：管重构三种模式

管皱缩组斑块负荷虽显赫缩小，卒中风险却不降反升，这看似矛盾的领域教导，斑块逆转与临床获益之间并非简便的线关系。徐蔚海老师分析以为，当管外径向内塌陷时，即便斑块体积削弱，管腔的有绽放程度仍然不及，这解释了部分患者摄取依洛尤单抗联疗后影像学高慢斑块、但临床转归未能同步的孤高。

从症状到症状：正在开启的疗新窗口

管重构异质的发现跳跃教导，ICAS的疗方案不应停步于\"是否使用PCSK9防止剂\"，而需要跳跃修起两个具体的问题：该对谁用药、该在什么时候用药。围绕这两个中枢问题，徐蔚海老师团队已布局了多项前瞻临床研究。

PISTIAS研究聚焦于症状ICAS东谈主群，寰宇61中心参与，旨在考证PCSK9防止剂联强度他汀是否于单用他汀，同期明确脑功绩件后早期将LDL-C降至低水平的安全。该研究已于2025年12月20日完成1002例患者入组，徐老师清晰初步领域令东谈主饱读励（图14）。

图14：PISTIAS研究（症状ICAS）

PISTIAS-2研究则将疗窗口前移至症状阶段，探索在卒中尚未发生之时脱手斑块逆转扰乱的可行。该研究考证PCSK9防止剂联中等强度他汀疗症状ICAS是否于单用他汀，为二预的跳跃前移提供凭据。寰宇多中心研究已入组100例，部分患者已完成随访，初步不雅察高慢症状ICAS患者相似可出现斑块逆转。徐蔚海老师指出，症状阶段的扰乱方案需要为雅致的风险分层，识别可能从扰乱中获益的症状个体，是刻下研究的中枢向（图15）。

图15：PISTIAS-2研究

小结：

从2019年STAMINA-MRI次证据强化他汀可逆转颅内斑块，到2025年北京协和病院研究证据PCSK9防止剂使斑块逆转率翻倍，再到PISTIAS系列研究将疗窗口从症状拓展至症状ICAS的药物疗，在曩昔六年间已矣了从\"踏实斑块\"到\"逆转斑块\"、从\"被迫冒昧事件\"到\"主动科罚斑块\"的跨越。

徐蔚海老师总结谈，ICAS药物疗的改日向，已从\"解释药物有\"转向\"识别可能获益的患者\"，这是个基于影像学与生物艳丽物评估的雅致化过程，而非泛化的疗案。将这理念落地于临床引申，有赖于HR-MRI评估体系的行径化广、症状危东谈主群筛查过程的诞生，以及个体化疗方案旅途的抓续化。

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